Період Другої світової війни з вересня 1939 по травень 1940 року на Західному фронті отримав назву «сидячої війни». Її також називали фальшивою війною. «Розв’язали» цю війну Франція та Великобританія у відповідь на незадоволеність Німеччиною європейським порядком, яка після аншлюсу Австрії та анексії Судет напала на Польщу. Період «сидячої війни» був використаний німецьким командуванням як стратегічну паузу для вирішення польських проблем і підготовки до розправи з французами.
Вже у травні 1940 року Адольф Гітлер успішно реалізував операцію «Рот» і за шість тижнів підкорив Францію. Економіка Франції перебудувалася на військові потреби Німеччини. Родзинкою німецької окупації Франції став французький Рух Опору. До його складу входили ревні католики, комуністи, антифашисти Іспанії та Німеччини, анархісти та утеклі в’язні концтаборів. Чомусь окремим рядком виділяють партизан. Незважаючи на більш ніж стримані оцінки деяких військових істориків щодо ролі французького Опору та й самої Франції у перемозі над нацистською Німеччиною всі учасники Руху зараховані до «воїнів світла, воїнів добра».
Історія медичних реформ в Україні поки не написана, але період з початку 90-х до 2014 року, мабуть, колись назвуть «сидячими реформами». Реформи оголосила медична еліта вищій політичній владі у відповідь на незадоволеність останніми успадкованим радянським медичним порядком. Період «сидячих реформ» був використаний постколоніальним істеблішментом як стратегічна пауза для розвалу медичної інфраструктури, культури медичної професії та розкладання медичної еліти, пише видання Trigger.
Дочекавшись сприятливого моменту, яким за іронією долі стала революції Гідності, постколоніальні політики переодягнувшись у вишиванки заволоділи стратегічною ініціативою та перейшли у наступ, залучивши для реалізації своїх планів іноземців та осіб без медичної освіти. В результаті медична сфера почала перебудовуватися для роботи на потреби інших країн: постачання медичних кадрів, відкриття власного ринку медичних послуг та фармринку, забезпечення пацієнтами іноземних клінік і таке інше.
Родзинкою цих процесів став нечисленний медичний Рух Опору, до складу якого увійшли народні депутати, експерти, блогери, журналісти, віруючі, а також партизани, які, затаївшись, вичікують слушного моменту. Останніх ми обов’язково побачимо, коли буде проводитись ротація. Але всі ці люди, учасники медичного Опору, були малодосяжними для прямих ударів реформаторів. А саме головне їх не можна було обвинуватити в корупції і піддати кримінальному переслідуванню, використавши проти них весь репресивний механізм разом з медіа-кілерами та професійними антикорупціонерами. Тому було б великою несправедливістю викреслити з історії медичного Опору кілька людей, які у нас представлені як представники старої системи, корупціонери та реакціонери. Це абсолютно не так. Передусім ці люди відбулися як лікарі, а не функціонери. У них є ідеї, а їх сенс життя абсолютно не зводиться до бюджетних фінансових потоків чи грошей пацієнтів.
Зараховуючи таких людей до сил зла ми не лише несправедливо вчиняємо проти них персонально, ми беремо неправильні моральні орієнтири на десятиліття і визначаємо хибний напрямок для всього суспільства.
Героєм медичного Опору є директор Інституту серця МОЗ України Борис Тодуров. Можливо ця розмова видасться для читача дуже довгою, але вона варта не меншої уваги, ніж багатогодинні інтерв’ю Дмитра Гордона з відомими політиками, які він проводив під час президентської кампанії. Всі ми колись будемо пацієнтами.
Борис Тодуров
Борисе Михайловичу, вважаю, що ваше відкрите протистояння з міністерством охорони здоров’я у питаннях реформ не обумовлене виключно корпоративним егоїзмом. Переконаний, що за цим протистоянням приховується масштабна медична ідея. Ви можете поділитися цією ідеєю?
Реформа охорони здоров’я для мене на дев’яносто відсотків це реформа економічної бази. Це цивілізовані економічні стосунки між медичними працівниками, які надають послуги і державою, яка замовляє послуги. Сторонами взаємин також мають бути страхові компанії, вони виконують функцію посередників у контролі якості, та пацієнти, які є кінцевими споживачами наших послуг. Тобтойдеться про цивілізовані стосунки між чотирма сторонами процесу лікування, і ці стосунки будуються на чіткій економічній базі. Що таке економічна база дозволю собі продемонструвати на прикладі станції техобслуговування (СТО) автомобіля. Всім відомо, що на СТО існують тарифи, скажімо, на послугу заміни гальмівної колодки.
Цей тариф формується з ціни власне колодки, ціни гальмівної рідини, прокачки гальмівної системи, діагностики, заповнення бухгалтерських документів тощо. Приблизно теж саме у фінансовому плані відбувається, коли до нас приходять пацієнти. Для того аби надати кардіохірургічну послугу потрібна «СТО», потрібні основні засоби. У нашому випадку потрібна лікарня з обладнанням вартістю 120 млн доларів. Потрібні витратні матеріали з запасом на 2-3 місяці, а може і на рік, враховуючи дефіцитність та інертність процесу закупівель. А значить потрібні складські приміщення для їх зберігання.
У всій цій структурі є свої співробітники, які виконують різні функціональні обов’язки, хтось знеболює, хтось оперує. Тобто йдеться про ту ж саму СТО, як би цинічно це не звучало. В економічній моделі, якщо прибрати всю романтику або маніпуляції з клятвою Гіппократа, то до нас госпіталізується зламаний організм. Для того, аби цей організм полагодити ми маємо провести діагностику, оцінити власний кадровий потенціал, ресурсний потенціал щодо витратних матеріалів та медикаментів, поставити в графік цього пацієнта, вчасно його прооперувати, надавши якісну оперативну допомогу, виписати пацієнта в «робочому» стані. І так само як на СТО ми маємо сказати пацієнту, що на цей «вузол» ми даємо вам такий-то термін гарантії.
Отже, економічна модель в охороні здоров’я та сама, що й в автосервісі. Потрібні гроші на утримання основних засобів «виробництва», на зарплату, на склад, оновлення обладнання. Потрібні економічні розрахунки на весь процес роботи.
На сьогодні вийшовши з соціальної сфери та медицина, яка мала жорстку профілактичну протиепідемічну спрямованість, зіштовхнулися з проблемою прихованого принципу системи Семашка, у якій діяло неписане правило: добрий лікар прогодує себе сам, а поганий нам не потрібен. Але у ті часи охорона здоров’я зводилася до фонендоскопу і трьох препаратів: строфантин, аспірин і щось там від нежиті. Все лікування, відповідно було дуже простим. Були прості елементарні операції в результаті яких більша половина пацієнтів помирала від інфекцій і на цьому медицина закінчувалася. Сьогодні медицина високотехнологічна. Сьогодні основні засоби коштують сотні мільйонів доларів, а кожна операція є високотехнологічною дією, яка потребує трьохтеслового МРТ, комп’ютерного томографа, ангіографа, рентенконтрастного дослідження, точних біохімічних та газових аналізаторів.
Деякі витратні матеріали для оперативних втручань у нашому центрі коштують близько десяти тисячі доларів за закупівельними цінами. А до цього всього ще треба докласти руки та голови. Кадровий потенціал при цьому є реальною цінністю, оскільки ангіограф можна купити, або отримати в якості благодійної допомоги. Але людина яка стане за цей ангіограф є унікальною. Спеціалістів, котрі можуть якісно робити таку роботу навіть не сотні, а лише десятки.
Коли це все збирається в одному місці і знаходиться керівник, який це все може утримати в комплексі протягом багатьох років і розвивати, то утворюється «зона росту». Такі зони поки ще залишилися в Україні. Але тримаються вони всі на ентузіастах, на жаль, без підтримки держави. Без зайвої скромності маю сказати, що «Інститут серця» є перлиною хірургії. Однак за підрахунками Рахункової палати наш лікувальний заклад отримав всього 29% від необхідного фінансування.
Можна від відносних цифр перейти до абсолютних?
29% – це приблизно близько 200 млн грн. Половина з цих коштів іде на закупівлю медикаментів. Решта витрачається на зарплату, комунальні та господарські витрати. Середня зарплата у лікарів 6 тис грн., зрозуміло, що це насмішка, а не оплата праці.
Скільки в абсолютних цифрах припадає на одного пацієнта?
Не готовий назвати таку цифру і не впевнений, що її можна назвати, оскільки ми не робимо однотипні операції. Одне питання, коли імплантується механічне серце, яке коштує 120 тис євро, а інше питання коли ставиться стент при лікуванні інфаркту міокарда. Ми робимо шість тисяч операцій на рік, з яких дві тисячі на відкритому серці. Хочу зробити наголос, що коли ми говоримо про третю частину фінансування від потреб, то йдеться лише про медикаменти та витратні матеріали. Зарплати це окрема історія.
Які середні витрати несе пацієнт?
Так не можна ставити питання, оскільки у кожного пацієнта виходить по-різному. Головне, що витрати залежать не лише від хвороби та від її складності, але й від сезону. На початку року, коли держава забезпечує клапанами та оксигенаторами пацієнт доплачує незначні кошти.
Чому так виходить?
Наприкінці року ми робимо замовлення виходячи зі стовідсоткової потреби на наступний рік, але нам надходить, в залежності від напрямку, від 10 до 30% витратних матеріалів. Те, що в засобах масової інформації розповідають про стовідсоткове забезпечення стентами – це неправда.
Тобто хворіти краще на початку року?
Якщо іронізувати, то можна й так сказати. Але не завжди на початку, інколи витратні матеріали надходять і в середині року. Наприклад, у 2018 році ми отримали стенти за 2016 та 2017 роки. Частина закуповувалися ще при Квіташвілі. Два роки стентів не було, а потім раптово їх надійшло тисячу.
Ви задоволені якістю стентів?
Я не маю права ствреджувати, що стент, котрий має реєстрацію в Україні є якісним чи неякісним. Якість цього стетнту вже оцінила сертифікаційна комісія, яка надала дозвіл на його використання в Україні. Можу лише сказати, що коли говорять, що нас повністю забезпечили стентами, то це означає, що насправді держава надала нам металеві стенти, які утримують артерію від повторного закриття на термін від трьох то шести місяців. Це велике лукавство, коли міністерство говорить про стенти, якими нібито забезпечили всіх пацієнтів з гострим інфарктом. Насправді йдеться про великі трансмуральні інфаркти. Ось давайте уявимо ситуацію. Хворий п’ятдесяти років поступає в клініку з гострим інфарктом у якого вражена тільки одна артерія. Ось саме в цю артерію держава, за допомогою підзаконного акту, дозволяє встановити бюджетний металевий стент, але лише у випадку великого трансмурального Q-іфаркту. Q-інфаркти – це лише 10% всіх інфарктів.
Що значить залізний стент?
Це означає, що через три, максиму шість місяців його просвіт облітерується і доведеться робити велику складну операцію аорто-коронарного шунтування.
А якщо у пацієнта не Q-іфаркт?
Відповідно до наказу МОЗ такому пацієнту ми не маємо права встановити навіть такий бюджетний стент. І це все контролюється.
Інші лікувальні заклади в аналогічному становищі? Чи є привілейовані лікарні?
Ні, немає. Всі в однаковому становищі. І Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова, і Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска. І так само в усіх інститутах пропонують пацієнтам поставити «нормальний» медикаментозний стент з доплатою.
Але гострий інфаркт це ж не останній інфаркт? Після нього можуть бути наступні серцеві катастрофи. І якщо ми ставимо стент, який через півроку закриється, то це означає, що ми не профілактуємо подальші інфаркти?
Вірно, перший інфаркт це не останній інфаркт. Якщо ми робимо коронорографію і поряд з оклюзованою судиною бачимо субоклюзії інших судин, то це означає, що у найближчій перспективі матимемо повторне гостре порушення кровопостачання. Але за Наказом МОЗ права використовувати бюджетні стенти щоб профілактувати інфаркт –немає. І це ще не все. Зараз відкрию вам велику таємницю. Кардіологи в обласних центрах хворим з Q-інфарктом записують п’ять метрів стрічки ЕКГ і нарізають дрібними шматочками для пацієнтів з нетрансмуральним інфарктом. Це робиться для того, аби використати бюджетний стент для порятунку життя хворому. Цього вам ніхто не підтвердить, оскільки це підробка документів. Але МОЗ примушує лікарів ангіографістів займатися такими справами, оскільки відповідно до наказу МОЗ використовувати бюджетні стенти для запобігання інфаркту міокарда заборонено.
Тобто для гострого коронарного синдрому – неможна, для звичайного інфаркту – неможна. Можна тільки на Q-інфаркт й те металевий, який через півроку заросте. Коли до нас прийшла комісія з Рахункової палати і почали з цим розбиратися протягом трьох місяців, то вони записали наступний висновок: Наказ МОЗ не відповідає Програмі боротьби з серцево-судинними хворобами раніше затвердженою тим же МОЗ.
Отже, некоректність Наказу зрозуміли навіть представник Рахункової Палати. Тому до всіх цих бравих рапортів, що ми завалили всіх стентами слід ставитися критично. Треба розуміти, що Q-інфаркти це лише 10% всіх інфарктів.
Як ви лікуєте решту хворих, у яких діагноствані не Q-інфаркти, гострий коронарний синдром, чи виявленeсубоклюзію інших коронарних судин, які рано чи пізно призведуть до інфаркту?
Хворі купують стенти самі, якщо у них є гроші. І після цього нас називають корупціонерами. Громадянам МОЗ представляється інформація так, ніби нам дали стенти, вони у нас лежать, а ми відправляємо хворого купувати ще щось або продаємо їм бюджетні стенти. Я уже не веду мову, що у 2019 році ми отримуємо стенти за 2017 рік. І я хочу запитати, а як лікувалися хворі у 2017 році, яка їх доля?
МОЗ каже, що держава заощадила на закупках.
Це ще одна неправда. Тому що стенти подешевшали в усьому світі, що пояснюється збільшенням пропозиції на ринку. Зараз багато китайських, індійських, польських, ізраїльських стентів. На сьогодні їх не випускає хіба ледачий.
У скільки разів стент з лікарським препаратом дорожчий за металевий стент, який постачає МОЗ?
У два або й у три рази.
Ми можемо розглядати стент з лікарським препаратом як вторинну профілактику інфарктів?
Так, такий стент встановлюється при хронічних формах ішемічної хвороби, тобто тоді, коли ще нема інфаркту, але він обов’язково буде, якщо стеноз 90%.
У нас дуже полюбляють розповідати про профілактичні заходи, представляючи їх як пробіжки, рухавки і здоровий спосіб життя. Але зі сказаного виходить, що профілактика коштує чималі гроші. До того ж не слід медикаментозну профілактику змішувати зі способом життя, який не має відношення до системи охорони здоров’я. Чи дане розуміння хибне?
Вірне. Пробіжки це добре, але вони не рятують від інфаркту пацієнтаз сімейною дисліпідемією. У нас є пацієнти, котрі у віці тридцяти років мають три інфаркти. Щодо коштовності профілактичної охорони здоров’я, то все також вірно.І це не лише ціна стенту.
Дозвольте продовжити дану тему в конектсті стандартів лікування та діагностики. Чи ви можете перерахувати приблизний перелік діагностичних процедур для пацієнта з інфарктом, або для особи у якої підозрюється дане захворювання?
Стандартні речі: аналіз натропонін, газовий аналіз, біохімічний аналіз, загальні аналізи. Якщо ми готуємо пацієнта до ангіографії пацієнту треба зробити гастроскопію. Здається нічого особливого, але гастроскоп треба не лише купити, це спеціальний сервіс. Цьому пацієнту треба зробити доплер судин (брахіоцефальні, ниркові, периферійні), ехокардіографію для визначення стану клапанів.
Гаразд. Але хто формує стандарти діагностики? Це не банальне питання. Треба розуміти, що МОЗ та НСЗУ як замовники послуг та розпорядники бюджетних коштів завжди намагатимуться мінімізувати будь-що і будь-де, для того, аби менше платити. Та ж гастроскопія при лікуванні інфаркту державою може розцінюватися як марнотратство?
Гастроскопія входить до обов’язкового переліку досліджень, тому що під час діагностичних процедур при веріфікації інфаркту ми вводимо гепарин, а потім можливо потрібно буде насичення клопідогрелем. У випадку наявності прихованої виразки шлунку «під фібрином» ми отримаємо внутрішню кровотечу, яку буде важко зупинити.
Чим ви керуєтесь при визначенні стандартів лікування? Гуманістичною місією, соціальною відповідальністючи чимось іншим?
Ми так глибоко не дивимося. Ми намагаємось управляти ризиками. «Інститут серця» – єдина в Україні клініка, яка сертифікована Британською компанією з керування ризиками. Тобто ми намагаємося мінімізувати ризики для хворого.
Цікавість до питання стандартів не є випадковою. Один з представників МОЗ на засіданні Кабміну демонстрував прем’єр-міністру Гройсману як негоспітальна пневмонія відповідно до стандарту лікується вітчизняним антибіотиком вартістю у декілька гривень. Коштовне лікування пояснювалося відхиленням від стандартів, яке і є причиною бюджетних перевитрат. Отже, як можна пояснити ситуацію, що для МОЗ лікуватися за стандартами – дешево, а для практикуючих лікарів дотримуватись стандартів лікування – дорого. Можна на прикладі тієї ж пневмонії.
Для мене це якраз актуально, оскільки саме зараз від неї лікуюся. У моєму випадку в день використовувалося три антибіотика, які обходилися у кілька тисяч гривень. Не так давно у нас лікувалося три жінки з тотальними вірусними пневмоніями, яких до нас привезли з різних регіонів. На жаль лише одну з них нам вдалося врятувати за допомогою апарату екстракорпоральної мембранної оксигінації(ЕКМО). Вартість підключення ЕКМО 40 тис грн.. Ця жінка захворіла вдома після перенесеного грипу. Кілька років тому я випросив у однієї заможної людини мікроавтобус, який спеціально обладнали і до цього автомобіля пристосували апарат ЕКМО щоб таких пацієнтів можна було доставляти в наш центр, оскільки на місцях у таких хворих шансів немає. Пацієнтку з Кропивницького ми везли до Києва більше 300 км. Ось я задаю запитання: яка ціна життя цієї жінки, якщо цей автомобіль ми обладнували за п’ять років спеціально під цей випадок? Спеціально на складі ми тримаємо витратні матеріали під ЕКМО. Щоб ви розуміли, одна венозна канюля коштує 700 євро.
Як лікарі Кропивницького вийшли на вашу клініку, адже лікування пневмоній це не ваш профіль?
Лікарі з Кропивницького пам’ятають 2010 рік, коли наші анестезіологи їздили по Україні і рятували пацієнтів від пневмоній під час відомої епідемії грипу. Це мало великий резонанс у тісному анестезіологічному світі. Тому як тільки трапляється така ситуація ми приходимо на допомогунезважаючи на те що наша клініка є кардіологічною.
Таке обладнання як ЕКМО повинно бути тільки у великих містах-мільйонниках чи в будь-якій міській лікарні?
В нормі такий апарат має бути у будь-які лікарні швидкої допомоги. Знаєте для чого у світі використовують подібне обладнання? Для відігрівання «бомжів». Наприклад, у Польщі ця програма почалася з того, що у 90-і роки була дуже холодна зима, і бездомних людей почали доставляти в обмороженому вигляді і переохолодженими. При температурі тіла 30 градусів людину проблемно відігріти теплою ванною, оскільки розширення периферійних судин на фоні холодного серця призводить до смерті. Зігрівати переохолоджену людину можна лише за допомогою ЕКМО. Тому сьогодні в Польщі в кожній лікарні швидкої допомоги є ЕКМО для зігрівання переохолоджених хворих. Цим методом можна користуватися при відігріванні дітей, котрі провалилися взимку під кригу.
Окрім вашого інституту, де ще є такі прилади?
В дитячому кардіохірургічному центрі,у Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова, думаю, ще десь є. Але кількість ЕКМО в Україні вимірюється одиницями, тоді як у Польщі таких апаратів точно більше п’ятдесяти. Але я завів мову про високі технології для того, аби пояснити, що стентування це не просто стент, який ми отримали на склад і який просто прикладається рукою до грудей, або який треба розжувати та проковтнути. До стенту потрібно ще дуже багато чого, починаючи від стерильної білизни та сучасного ліжка, закінчуючи спеціалістом, який це зробить.
Можна більше детальніше зупинитися на ось цьому «багато чого» і плавно перейти до звинувачень на вашу адресу у зловживаннях при стентуванні, які лунають від МОЗ, а також від громадських антикорупційних активістів?
Звичайно можна. Почнемо з того, що саме дешеве стерильне одноразове простирадло для операції коштує 400 грн. До нього треба додати крапельницю до складу якої входять снодійне, нітрогліцерин, гепарин, розріджуючі кров препарати, антигіпертензивні засоби та інсулін. Необхідно підготувати та обробити операційне поле. І бритву, і антисептик також десь треба взяти. Далі потрібний спеціальний агіографічний набір, пункційна голка (10 доларів) по який треба завести провідник. По провіднику треба завести інтрадюсер (мініму800 грн). Через інтрадюсер треба завести катетер для коронарографії: спочатку для правої коронарної артерії, потім для лівої. Потім треба завести катетер для вентрикулографії. І кожного разу у катетер треба ввести контраст, близько 50 мл. Все це гроші, і все це треба купити заздалегідь.
На день через ангіографію проходить 30 хворих. Це я розказав про маленьку діагностичну процедуру. Коли ж мова йде про заміну клапана, аорто-коронарне шунтування, ендоваскулярне протезування, то перелік того що потрібне – значно довший. Можливо повторюсь: ми робимо 6 тис операцій на рік. З них дві тисячі на відкритому серці. Сімсот операцій – дитячі операції. Ми оперуємо дітей починаючи з 600 гр.
І ось нам починають розповідати, що клініка побудована на бюджетні гроші, а вони там гроші гребуть за операції. Мені у такому разі нічого не залишається як запропонувати постояти в холі та вилікуватися, якщо вас лікують стіни. Ми можемо навіть вам дати ось той безкоштовний стент, який ми отримали від МОЗ, щоб його приклали до грудей. Але від інфаркту рятує не стент, а цілий комплекс діагностичних та лікувальних процедур. Більше того, можна так поставити стент, що стане ще гірше, якщо не провести комплекс заходів спрямованих на запобігання пошкодження міокарду чи тромбозу цього стенту. Після інфаркту пацієнт приходить через три місяці знову до нас.
Хочу повернутися до металевих стентів. Уявіть собі, що пацієнта привезли з інфарктом і у нього є дві години (вікно терапевтичних можливостей). Пацієнту провели коронаграфію, до нього підходить лікар і каже: «У вас є оклюзія передньої міжшлуночкової артерії і у вас є вибір: або ми вам ставимо бюджетний металевий стент від МОЗ і через півроку ви прийдете для проведення великої порожнинної операції за власні гроші, або ви зараз купуєте стент з лікарським препаратом де хочете, на вибір, з представленого переліку і забуваєте за проблему на 8 років».
Чим не задоволений МОЗ?
Представники МОЗ постійно маніпулюють тим, що їм відомі хворі, які в «Інституті серця» заплатили за стент. Ми дали безплатні стенти, а Тодуров їх продає.
Гаразд, ви не продаєте, але ваші підлеглі? Таке ж можна припустити?
Навіть припустити такого не можу. За 12 років роботи жодного такого випадку не було. Але протягом року у нас працювало три комісії. Кожна з комісій опитувала у телефонному режимі пацієнтів. Жоден з них не сказав, що йому довелося платити за бюджетний стент.
Не знайшовши ніяких порушень «борці з корупцією» зайшли з іншого боку і підняли на щит маєток, бізнеси тощо. Щодо приватного будинку. Задаю просте запитання: чи може кардіохірург мати свій маєток? Я вважаю, що може. Хоча цього будинку уже рік як нема, його продала дружина. Як і нема ніяких шести гектарів. При цьому на маєтках вони не зупиняються, а йдуть ще далі. Наприклад, пишуть, що фірма зятя Тодурова постачає в інститут серця шовний матеріал. Так, він її дійсно створив, але потім продав. З того часу минуло багато років, фірма справді продає шовний матеріал в різні хірургічні заклади, вартість ниток у них в чотири рази нижча, ніж у відомих виробників. Всі написали, що ми купили шовного матеріалу на 1,5 млн, а те що ці ж матеріали купили інші заклади охорони здоров’я ніхто не написав. Купують так само по «прозоро» по тендеру як і «Інститут серця». Де тут кримінал?
З чого почався ваш конфлікт з МОЗ?
Це був 2017 рік. Команда Супрун уже більше як півроку знаходилася при владі і я побачив, що по програмі серцево-судинних захворювань не проведені закупки, взагалі, а в нас порожній склад і у нас немає клапанів, стентів, оксигенаторів, препаратів і таке інше, то я обурився. У нас ніколи такого не було. Я блогер, у мене більше 100 тис. підписчиків, і я про це висловився публічно, назвавши таку поведінку чиновників безвідповідальною. МОЗ знаходить час на проведення флешмобів, рухавок, але часу на закупівлі не знайшлося. Флешмоби і рухавки не лікують. П’ятдесят тисяч хворих на інфаркт по всій країні залишились без медичної допомоги. Потім я обурився тим фактом, що грантові кошти, які отримує МОЗ на розвиток охорони здоров’я використовуються на флешмоби. Тобто замість нормальної системної роботи з формування програм з онкології, трансплантології, кардіології люди зайняті іншими справами.
У 2017 році ніяких закупівель за старими програмами не проведено. Своєю бездіяльністю МОЗ вбило більше людей ніж гине на східному фронті. Щоб ви знали скільком людям ми відмовили у медичній допомозі з-за відсутності клапанів, оксигенаторів, стентів, кардіостимуляторів, судинних протезів.
Ось сидить переді мною літня сільська жінка і задихається. У неї мітральний стеноз. Ми готові не лише її безплатно прооперувати, але й купити за власні гроші антибіотик, але де взяти клапан за тисячу доларів? А гроші держава виділила. Вони відправлені на рахунки міжнародних організацій. Квіташвілі відправив 2,5 млрд, Супрун 7 млрдгрн., але 1,5-2 роки ніхто нічого не отримує. Скільки людей померло за цей час? А деякі програми закриті взагалі. Наприклад, онкологічна. І ось з цієї причини я почав обурюватися, а не тому що мене відірвали від якоїсь годівниці. Я ніколи не мав ніяких стосунків до закупівель.
Чи можете ви розповісти про історію з Аксьоновим? Переконаний, що тут є, так би мовити, непроявлена частина вашої війни з міністерством.
Якщо вже використовувати військову термінологію, то на мою думку в МОЗ є цілий підрозділ по боротьбі з Тодуровим.
Перше, що їм спало на думку – використати моє фото з Аксьоновим і назвати мене рупором Кремля. Хочу пояснити мету свого візиту до Криму на початку березня і мої сентименти до цього регіону. Приймаючи рішення про службове відрядження ми заздалегідь запланували відвідати українських морських піхотинців в Феодосії і відвести їм перев’язувальний матеріал та медикаменти, оскільки вважали, що рано чи пізно відбудеться бойове зіткнення. Хочу зазначити, що мені довелося бути на двох війнах: в Югославії та Іраку. Те що я побачив в Криму інакше як окупація розцінено не могло бути. Це колони військової техніки і тисячі військових з польовими кухнями. Також хочу сказати, що Крим це рідні для мене місця, це моя батьківщина, мої предки кримські греки були депортовані ще Катериною на землі біля Маріуполя.
Для того, аби потрапити в частину, нагадаю, українські військові були заблоковані російськими солдатами і технікою, ми вигадали легенду про необхідність термінової медичної консультації. Поспілкувавшись з командуванням особисто зателефонував Петру Порошенку (ми були знайомі) і сказав, що військові вимагають наказів та визначеності. Наприклад, супротив, або вихід на материк та виведення техніки. На що Петро Олексійович сказав, що ми очікуємо санкцій з боку Німеччини та Євросоюзу проти Росії і це примусить Путіна вивести війська.
Ситуація з лікуванням матері Аксьонова розгорнулася після дзвінка головного кардіолога і прохання прооперувати літню жінку з інфарктом. В Сімферополі не було хірурга і довелося на працюючому серці вшити два шунта. Коли я дізнався, що до мене їде Аксьонов для того, аби подякувати за операцію, знову зв’язався з Петром Олексійовичем і запропонував йому свої послуги як посередника. Якщо коротко, то нічого не вдалося – Порошенко відмовився з ним розмовляти. А наша розмова з Аксьоновим закінчилася обіцянками мінімізації насильства з боку окупаційних російських сил та спільним фото, яке потрапило в публічний простір після того як ми це фото використали в якості «перепустки» при виїзді з Криму. Наш мікроавтобус хотіли «віджати» на блокпосту, так би мовити, сили місцевої самооборони.
Це державний автомобіль?
Це державний обладнаний дорогим устаткуванням медичний реанімобіль. Якщо бути точним, то це поставлений на баланс дорогий мікроавтобус – амбуланс, колись подарований мені особисто від заможного пацієнта. У моїй власності нема жодного подарованого автомобіля. Вважаю, що такі презенти мають служити людям.
Отже, підсумовуючи. Перша стаття на «ОРД» про мене вийшла на передодні приходу Квіташвілі. Моя кандидатура розглядалася тоді на посаду міністра.
Історія з Супрун це уже друга хвиля пресингу. Звинувачення досить розмиті, звичайне «поливання брудом».
Гаразд, пропоную перейти до наступного блоку і обговорити глобальні проблеми охорони здоров’я, почавши з радянської системи Семашка, яку у нас так палко всі критикують. Чи була радянська охорона здоров’я на той час сучасною і європейською?
Радянська медицина була ідеальна у тому плані, що була соціально орієнтованою – спрямована на надання допомоги усьому населенню. Вона мала дуже виражений профілактичний характер. Всіх щеплювали, всіх школярів оглядала спеціальна медична комісія. Те саме відбувалося на підприємствах. Радянська охорона здоров’я перемогла багато епідемій, які були після війни. Нагадаю, що після війни туберкульоз діагностувався чи не у кожної десятої людини.
Радянська система охорони здоров’я отримувала фінансування на рівні 8% ВВП (4% – капітальні витрати та 4% – операційні витрати). Ми ось уже більше 25 років фінансуємося бюджетними коштами на рівні 3% ВВП. При цьому МОЗ в особі виконувачки обов’язків міністра, а також більшість її попередників переконували і переконують нас, що бюджетних грошей в охороні здоров’я більш як достатньо. Яка ваша думка з цього питання? Чи може всі ці відсотки від ВВП є теорією, а практика демонструє інші речі?
Будь-яка теорія підтверджується практикою. За останні три роки кількість пенсіонерів в нашій країні зменшилася на 2,7 млн. За статистичними даними Україна у загальному рейтингу втратила більше 50 пунктів. Це оцінка ВООЗ. Перед урядом стояла задача мінімізувати витрати на медичне забезпечення громадян. Це моя експертна оцінка як людини, яка 32 роки працює в охороні здоров’я і знає функціонування аналогічних систем за кордоном. Я вивчав і продовжую цікавитись цими питаннями. В Україні зникло розуміння та відчуття соціальної справедливості як в житті, так і в медичній сфері. На сьогодні охорона здоров’я доступна тільки тим у кого є гроші. Радянську медицину не можна було порівняти з Австрійською, але вона була доступною і своєчасною. Я про це можу стверджувати, моя мама 45 років пропрацювала на швидкій допомозі.
Що ви можете сказати про первинний рівень медичної допомоги? Складається враження, що при СРСР її не було і ось нарешті ми її створили.
Зовсім недавно, кілька місяців тому, я взяв тиждень відпустки та поїхав до Лос-Анджелесу познайомитись з «первинкою». Ніколи не працював на цьому рівні й тому вирішив якось ліквідувати цю прогалину. Тоді йшла мова про можливість просування мене на посаду міністра.
За сім днів я відвідав різні амбулаторії: амбулаторію сімейного типу, амбулаторію лікування ран, амбулаторію лікування пацієнтів на дому. Цікаво, що заклади первинної допомоги у них розташовуються на базі протипожежних станцій. Там я познайомився з парамедиками екстреної допомоги і зняв на відео цілий фільм про їх роботу. Хочу відзначити високий рівень не лише підготовки парамедиків, але й рівень медикаментозного та технологічного забезпечення. Також мене вразили логістика та відповідальність. На існуючому в Україні ресурсному забезпечені охорони здоров’я та існуючій інфраструктурі скопіювати американську модель екстреної допомоги –неможливо.
Але найцікавішим було відвідування амбулаторії сімейної медицини, власником якої виявилася людина поважного віку (76років). Цей лікар вважається засновником сучасної сімейної медицини в Лос-Анджелесі. В його амбулаторії обслуговуються більше 10 тис осіб. Якісний склад цих пацієнтів також заслуговує уваги – це голлівудські зірки і просто заможні люди. Цей шанований громадою лікар пише вже третю книгу з сімейної медицини. У приватній розмові він мені повідомив, що ним викуплений другий поверх під вузьких фахівців (електоракардіографіста, спеціаліста з УЗД діагностики, ендокринолога, уролога). На запитання для чого це робиться, американець мені відповів, що це робиться в інтересах пацієнта. Приходять люди похилого віку, яким сімейний лікар допомогти не може. Їм потрібний, наприклад, ендокринолог та офтальмолог. Якщо таких пацієнтів відправити до вузьких спеціалістів до інших клінік, то на обстеження і консультації вони витратять півроку. А у їх клініці всі ці консультації відбуваються за один день.
І ось ця людина мені каже, що на базі його амбулаторії розроблена нова концепція для Америки. В США первинна медицина буде складатися з вузьких спеціалістів.
І якою була ваша реакція?
Я сказав, що в Україні та СРСР ця система існувала з 30-х років і дуже добре працювала. Пацієнт за один день міг від дільничного терапевта потрапити до будь-якого вузького спеціаліста, і не одного. Американець запитав мене, що ми з цим зробили. Звичайно, я сказав правду: перекваліфікували їх в сімейних лікарів. Він взявся за голову і назвав нас ідіотами.
Зауважу, це сказав класик американської сімейної медицини. Скажу чесно, що у мене навіть була ідея виставити цей фільм у якості блога, але передумав.
Чому ви відмовилися від цієї ідеї?
Тому що мене зараз всі заплюють. У нас запущена ціла система реорганізації медицини у цьому хибному напрямку. Ось у мене запитання: для чого в місті було руйнувати поліклініки? Кому вони заважали. В селі – зрозуміло, там потрібний сімейний лікар, оскільки щільність населення є низькою. Для чого людину похилого віку, якій важко пересуватися містом примушувати кудись їхати? Для чого офтальмологів перекваліфіковувати в сімейних лікарів? І що ми зараз маємо? Щось стало краще? Доступніше? Швидше? Ефективніше? Ось за що зараз платяться гроші сімейному лікарю? За підписану декларацію? Знаєте як сімейний лікар приймає в Америці? Приходить пацієнт, сідає. Всі маніпуляції вноситься до комп’ютера. Поміряв тиск – записав в електронному вигляді. Призначив таблетки – записав. Кожна зафіксована маніпуляція має свою вартість. Все по кодах. Але при повторному візиті все також вноситься у комп’ютер, і ці дані доступні страховій компанії. І якщо артеріальний тиск в результаті лікування не нормалізувався, то страхова компанія не оплатить таке лікування.
Тобто контроль якості дуже жорсткий?
Так. І представник страхової компанії вправі прийти і подивитись як працює лікар і поцікавитись причинами неефективності лікування.
В Україні складають цілі легенди щодо компетенцій сімейних лікарів. Чим займаються сімейні лікарі за кордоном? Вони ведуть фізіологічні пологи, роблять малі хірургічні операції, лікують немовлят?
У мене друг працює сімейним лікарем в Німеччині в селі. У нас уже давно таку модель можна було реалізувати саме в сільській місцевості. Йдеться про типові амбулаторії розділені на дві частини: для проживання і для роботи. Такий лікар обслуговує дітей та дорослих 24 години на добу. Всього 4 тис людей. Він приймає до 70 чоловік на день. З ним працює медсестра. Коли лікар іде у відпустку, держава надає йому заміну. Те що у нас називається сімейною медициною є пародією на таку медицину. Сьогодні наша держава платить тільки за 2 тис пацієнтів, по-друге платить за факт підписання декларації. Ніхто не слідкує за кількістю та якістю послуг. Я як платник податків проти, щоб мої гроші так витрачалися.
Німецький сімейний лікар приходить на робоче місце в сільську амбулаторію, забезпечується житлом і отримує безплатно автомобіль не тільки для службового користування. Автомобіль потрібний для чергування і виїздів навіть на автомобільні аварії до найближчих трас. Зрозуміло цілодобовий режим роботи відповідно оплачується державою. А просто студента з міста відправити без ресурсів в село – неправильно. Якщо держава хотіла забезпечити сільських жителів сімейними лікарями, то потрібно було побудувати амбулаторії, обладнати їх і все за переліком, так як в Німеччині.
Свого часуміністр охорони здоров’я Микола Єфремович Поліщук стверджував, що лікування у кардіолога обходиться державі дорожче, ніж лікування у сімейного лікаря. Але чи можна так говорити тепер, коли кардіолог поліклініки отримує 5 тис грн., а сімейний лікар амбулаторії 16 тис грн.?
Якщо висловлюватись політкоректно, то Миколі Єфремовичу або хтось невірно підказав, або він прийшов до неправильних висновків самостійно. В результаті під його керівництвом в країні почалася боротьба зі спеціалістами, починаючи з університетського рівня. А чого варта перекваліфікація офтальмологів в сімейні лікарі? Вважаю, що робилося бездумно з метою копіювання якоїсь системи, не розуміючи її. Це робилися без усвідомлення драматичних наслідків.
Можливо це робилося для вирішення головної проблеми – подолання перевиробництва спеціалістів?
Добре, але так треба було і сказати і вирішувати саме цю проблему, а не знищувати спеціалізовану медицину. Не потрібно було силовими методами ламати людям кар’єру і життя.
Який ви бачите вихід з ситуації, виходячи з уже зроблених кроків, нехай і не зовсім правильних?
Є мотиваційні речі, які примусять лікаря бути більш професійним. Саме вони можуть примусити розвиватися його, лікарню, галузь. Перша мотивація фінансова, хоча її не варто абсолютизувати. В усіх країнах лікарі це високооплачувані люди. Підняти лікарям зарплату як мінімум в чотири рази не буде мотивацією. Це дуже добре зрозуміли грузини, коли робили свою реформу. Я знайомий з паном Ладо Гургенідзе, який разом з Саакашвілі проводили реформу охорони здоров’я Грузії. Так ось він сказав, що в Грузії було розуміння того, що силовим шляхом без належної поваги до лікарів реформу не зробити. Там зібрали медичну еліту для того, аби запитати що саме треба дати лікарям, щоб вони не поїхали з країни. Провідні хірурги повідомили свої фінансові умови.
Уряд прийняв ці умови. Все закінчилося тим, що приватні клініки почали рости як гриби. Тобто держава почала оплачувати бюджетними коштами вартість приватного лікування. Це стимулювало підвищувати свою кваліфікацію за кордоном, купувати дороге обладнання й таке інше. Також це дало можливість для залучення іноземних спеціалістів для лікування своїх громадян. Наприклад, я є почесним громадянином Батумі. Цієї честі мене удостоїли як самого недорогого хірурга.
Отже, якщо уряд хоче залишити в країні провідних хірургів він повинен з ними почати говорити.
Потім. Як би ми не сварили радянську систему, ми донині експлуатуємо радянські лікарні, їх більше 90%. Є лікарні з XVIII століття. Нам потрібно не просто забезпечити, нам потрібно подолати відставання, яке накопичилося за 28 років. Нагадаю, що на Заході на охорону здоров’я витрачається від 7 до 12% ВВП за рахунок коштів бюджету. У нас цей показник 3% ВВП. Навіть, якщо його збільшити удвічі, то для того аби надолужити відставання за попередні роки, потрібно робити систему більш ліберальною. Це необхідно для того, щоб збудувати регіональні центри, університетські клініки, кампуси, купувати дуже дороге обладнання, яке не можна розміщати в старих лікарнях.
Тобто стіни, виявляється, потрібні?
Так, потрібно будувати. Треба міняти всю систему освіти. Сьогодні студенти виходять з університету і не знають, що таке коронарографія, оскільки бази їх кафедр знаходяться в міських лікарнях. У нас нема жодної університетської лікарні, де студент може отримати повноцінне уявлення про медицину. Потрібно додаткове фінансування. Ним може бути страхова медицина для працюючих зі створення своїх страхових фондів. Це абсолютно ідеальний варіант на довгострокову перспективу, який може працювати в Україні. Цим шляхом пішли багато пострадянських країн.
Як ви бачите вирішення проблеми неформальних платежів? Чи можливо каральними методами ліквідувати «конверти»., як це намагається зробити держава?
Не секрет, що сьогодні всі провідні спеціалісти отримують в конверті гонорари за операцію, які ніде не обліковуються. Звідси гарні автомобілі та поїздки на закордонні конференції. Для прикладу участь на Європейському конгресі з доповіддю коштує 600 євро. Це непідйомна сума для будь-якого хірурга, якщо виходити з його офіційної зарплати. Ось завдяки цим гонорарам, які складають неофіційну складову оплату праці люди тримаються своєї роботи. Якщо піти шляхом Білорусі і забрати у лікарів гонорари, то сегмент реальної високотехнологічної охорони здоров’я в Україні зникне. Зварювальник у Києві заробляє 30 тис грн., а кардіохірург нашого інституту – 5 тис грн.. Де тут соціальна справедливість?
Держава обманює всіх. Держава обманює пацієнтів, коли говорить, що ми лікарям все дали, все побудували і вони повинні всіх безплатно лікувати. Тому що у нас немає адекватних зарплат, немає чим лікувати, але у нас є законодавство, яке передбачає кримінальну відповідальність за ненадання медичної допомоги. Ми як солдати на передовій, які не мають патронів, зброї, їжі і грошей. І нам треба якось відібрати зброю у ворога для того аби відбити його атаки. Сьогодні лицемірство з боку держави та чиновників в охороні здоров’я досягнуло апогею. Терпіти це просто неможливо. Нам кажуть: подивіться які у них авто на стоянках. Думаю, що людина, яка тридцять років вчилася має право їздити на гарному автомобілі. Чому двадцятирічна блондинка може їздити на «мерседесі» за 120 тис євро, а хірург не може їздити на авто за 20 тис євро? Це соціальна справедливість?
Як досягнути соціальної справедливості в оплаті праці, або як провести ринкову адаптацію медичних заробітних плат? Наприклад, судді і прокурори не стали вираховувати тарифи на свої послуги, а просто призначили собі зарплати по 300 тис грн., не скаржаться на бюджетне утримання і не заморочуються багатоканальним фінансуванням.
Безперечно, багатьом сподобається ставка у 300 тис грн.. Але у високоспеціалізованій медицині потрібний диференційований принцип в оплаті праці. Якщо просто призначити ставки як для суддів, то тут же втрачається стимул росту: професійного, технологічного, кількісного. Хоча можна розглянути комбінований спосіб – коли поєднується фіксована ставка та оплата за тарифом. Загалом хірург має розуміти, що якщо він зробив п’ять операцій, то він отримав одну суму, а якщо 10, то іншу.
Так, я погоджуюсь, що є спеціальності, де немає жорсткої залежності від кількості пролікованих хворих. Це хронічні хворі (психіатрія, туберкульоз), важкі хворі (некурабельніонкохворі). Там дійсно зарплата розраховується за іншими принципами.
Отже, там де має стимулюватися впровадження нових технологій все має бути дуже диференційовано. На нижчих рівнях медичної допомоги більше місця для ставок і солідарних підходів. Але у будь-якому разі середня заробітна плата лікаря має бути у кілька разів вищою від середньої заробітної плати в країні. Це визначає статус лікаря в суспільстві. Сьогодні лікар не має належного статусу. Він бідний і безправний. Будь-який хам може увійти на робоче місце лікаря і розпочати відеофіксаціюйого роботи даючи вказівки, що треба робити.
Ви погоджуєтесь з тезою, що еліта чайових не бере. Еліта не може перебувати на нелегальному становищі. Легалізація лікарської діяльності має стати стратегічним завданням трансформації системи охорони здоров’я.
Звичайно, погоджуюсь. Чайові – це принизливо. Всі ці конверти, це завжди принизливо. Сьогодні тобі занесли конверт, а післязавтра ти уже у в’язниці. Ніхто не хоче зберігати чи підтримувати порочні практики.
Я не випадково почав нашу розмову зі станції техобслуговування. Так само як і станції техобслуговування клініки можуть бути престижні. Це приватні клініки. Їх має бути 20-30%. Мають бути елітні державні університетські клініки. Їх треба також збудувати.
Університетські клініки, звичайно, потрібні, але як ви ставитись до проблеми перевиробництва медичних кадрів в Україні і чи потрібно скорочувати медичні університети та академії?
Для чого? Їх можна наповнити іноземними студентами, вони привезуть валюту в країну. Брно – яскравий приклад. На 64 гектарах на гроші Євросоюзу побудована університетська клініка та кампус з дослідницькими центрами.
Гаразд. А де взяти пацієнтів для університетських клінік? Кого лікуватимуть іноземні студенти та викладачі університетів?
На багатопрофільну університетську клініку треба витратити 100 млн доларів. Нехай ще на кампус стільки ж, разом 200 млн доларів. За одну президентську каденцію можна збудувати біля кожного навчального закладу університетську клініку. Після цього можна сміливо закривати кілька маленьких районних лікарень. Не потрібно до старих приміщень робити прибудови і міняти там вікна на пластикові.
Тобто для того щоб звільнитися від старих стін, потрібно побудувати нові. Але в стіни вкладися потрібно? Фінансування стін нікуди не зникає?
Саме так. Колись мені довелося жити в Іркутській області. Там люди жили в бараках. Комусь прийшла в голову здавалося б чудова ідея покращити умови проживання робітників і збудувати для них цегляний гуртожиток. В серпні. Але спочатку зруйнували барак. До вересня житло спорудити не встигли. Вдарили морози. Декілька дітей замерзли. Мораль: перед тим демонтувати радянський барак спочатку потрібно щось збудувати. В МОЗ прийшла команда, яка не будує, а демонтує. Все що за три роки цій команді вдалося зробити, так це пацієнтів агресивно налаштувати проти лікарів.
Для чого це робиться, на вашу думку?
Це робиться з метою досягнення кращої керованості. Бідними, голодними, безправними, заляканими лікарями простіше керувати. Є ще одна причина – заощадити гроші на соціальні видатки. Можна вибудовувати з цього подальші перспективи, але я не прихильник теорій великих змов.
Пригадую ваш виступ на неформальному зібрані в МОЗ у січні 2015 року, де ви намагалися реалізувати ідею стандартизації, тарифікації та налагодження легальної роботи з іноземними пацієнтами. Вам не здається, що донині вам цього не вдалося зробити, оскільки хтось не хоче бачити «Інститут серця» як заклад, який лікує громадян інших країн?
Можливо. Не будемо дуже глибоко копати. Існує такий чинник як професійну ревність моїх колег. Перший раз я з цим зіштовхнувся, коли мені було 36 років і я провів першу пересадку серця. Далі були: перше кліпування боталової протоки, перша тромбоектомія нижньої порожнистої вени зі штучним крвообігом, перше механічне серце, перша дисертація по хірургічному лікуванню хронічної тромбоемболії. Вистачить на п’ять лікарських життів. Звичайно, це не всім подобається.
Потім, є така проблема як конкуренція між лікувальними закладами.
Тобто конкуренція може мати негативні сторони і навіть бути проблемою?
Так, у тому випадку, коли ми говоримо про недобросовісну конкуренцію. Ось уявіть ситуацію, коли з’являється хірург, який робить в чотири рази більше операцій за одиницю часу та ще й з кращими результатами. Як не налаштувати пацієнта проти такого хірурга?
Ще відкрию вам один секрет. Кожна клініка бореться за своїх пацієнтів. Але ці пацієнти неоднорідні. Близько 4% від загального числа людей з серцево-судинною патологією є платоспроможними і можуть оплачувати додатково своє лікування. Звідси з’являються запитання: чому ви берете пацієнтів з правого берега і стентуєте. Мені навіть в контракт намагається вписати пункт, відповідно до якого я не маю права порушувати територіальність обслуговування пацієнтів. Тобто, якщо я пролікую пацієнта з Оболоні, то за порушення контракту мене можуть звільнити.
Ви щось очікуєте від нового політичного циклу і зміни вищої політичної влади в країні?
Є надія, що має щось змінитися на краще. Але як у практикуючого хірурга у мене є обережність. Ми готові долучитися до реальної реформи медицини, яку анонсувал новий президент.
